市场监督管理信用修复申请表

基本情况	当事人（经营主体）
法定代表人

（负责人、经营者）姓名及身份证号码
住 所

（经营场所）
联系电话
登记/发证机关
经办人

姓名
经办人

联系电话
申请信用修复事项	□经营异常名录

□个体工商户经营异常状态

□行政处罚信息

□严重违法失信名单
决定书

文号
决定日期
申请事实和理由
申请单位

签字盖章

法定代表人（负责人、经营者）签字：

单位（公章）：

申请日期： 年 月 日

填表须知：1、本申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。

2、申请人对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。

3、本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”为可选项，可视情况单选或者多选。

4、“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。

5、申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。