附件2

重点液态食品道路散装运输准运证

事项申请文书规范

目录

1.重点液态食品道路散装运输准运证新办申请书	3

2.重点液态食品道路散装运输准运证变更申请书	4

3.重点液态食品道路散装运输准运证延续申请书	5

4.重点液态食品道路散装运输准运证注销申请书	6

5.授权委托书	7

重点液态食品道路散装运输准运证

新办申请书

道路运输经营者名称
统一社会信用代码
住所
法定代表人(负责人)
联系电话
食品安全管理人员
联系电话
道路运输经营许可证号
拟运输重点液态食品品种

（请在□内划√）	(植物油 (调味品 (酒类 (食糖 (淀粉糖
运输容器清单
共有专用货物运输罐式容器（ ）个（请在□内划√。下列表格不够，可另附表填写）
序号	容器编号	拟主要运输食品品种编号
1
(01(02(03(04(05
2
(01(02(03(04(05
3
(01(02(03(04(05
4
(01(02(03(04(05
注：1.容器编号为罐式容器车辆行驶证上车辆识别代号；

2.拟主要运输食品品种编号选择一个主要编号，01为植物油、02为调味品、03为酒类、04为食糖、05为淀

粉糖，编号不可复选。
经办人
联系电话
联系（邮寄）地址
提交材料清单：

（一）重点液态食品道路散装运输准运证新办申请书；

（二）营业执照复印件（能够实现网上核验的，无需提供）；

（三）道路运输经营许可证复印件；

（四）运输容器清单、运输容器的产品检验合格证明复印件、含有清晰完整喷涂标识的运输容器照片、含有清晰完整容器编号的运输容器照片；

（五）与保障食品安全相关的管理制度目录清单。

说明：申请人委托代理人办理的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
保证声明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

重点液态食品道路散装运输准运证

变更申请书

道路运输经营者名称
统一社会信用代码
准运证编号
经办人
联系电话
联系（邮寄）地址
申请事项内容（请在□内划√）
变更事项	变更前	变更后
(道路运输经营者名称
(法定代表人（负责人）
(住所
(新增运输容器 共新增运输容器（ ）个（请在□内划√。下列表格不够，可另附表填写）
序号	容器编号	拟主要运输食品品种编号
1
(01(02(03(04(05
2
(01(02(03(04(05
注：1.容器编号为罐式容器车辆行驶证上车辆识别代号；

2.拟主要运输食品品种编号选择一个主要编号，01为植物油、02为调味品、03为酒类、04为食糖、

05为淀粉糖，编号不可复选。
(停用部分运输容器 共停用运输容器（ ）个（下列表格不够，可另附表填写）
序号	运输容器证明编号
1
2
提交材料清单：

（一）重点液态食品道路散装运输准运证变更申请书；

（二）营业执照复印件（能够实现网上核验的，无需提供）；

（三）变更道路运输经营者名称的，完成换领手续时交回已取得的纸质准运证、运输容器证明原件；

（四）变更道路运输经营者法定代表人（负责人）、住所（未跨发证部门辖区）的，完成换领手续时交回已取得的纸质准运证原件；

（五）新增运输容器的，提交道路运输经营许可证复印件、运输容器清单、运输容器的产品检验合格证明复印件、含有清晰完整喷涂标识的运输容器照片、含有清晰完整容器编号的运输容器照片；

（六）停用部分运输容器的，交回已取得的有关运输容器的纸质运输容器证明原件。

说明：申请人委托代理人办理的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
保证声明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

重点液态食品道路散装运输准运证

延续申请书

道路运输经营者名称
统一社会信用代码
住所
准运证编号
法定代表人(负责人)
联系电话
食品安全管理人员
联系电话
道路运输经营许可证号
运输容器清单
共有需换领运输容器证明的专用货物运输罐式容器（ ）个（下列表格不够，可另附表填写）
序号	运输容器证明编号
1
2
3
4
经办人姓名
联系电话
联系（邮寄）地址
提交材料清单：

（一）重点液态食品道路散装运输准运证延续申请书；

（二）营业执照复印件（能够实现网上核验的，无需提供）；

（三）道路运输经营许可证复印件；

（四）运输容器清单、运输容器的产品检验合格证明复印件、含有清晰完整喷涂标识的运输容器照片、含有清晰完整容器编号的运输容器照片；

（五）与保障食品安全相关的管理制度目录清单；

（六）完成换领手续时，交回已取得的纸质准运证、运输容器证明原件。

说明：申请人委托代理人办理的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
保证声明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

重点液态食品道路散装运输准运证

注销申请书

道路运输经营者名称
统一社会信用代码
准运证编号
经办人
联系电话
联系（邮寄）地址
提交材料清单：

（一）重点液态食品道路散装运输准运证注销申请书；

（二）营业执照复印件（能够实现网上核验的，无需提供）；

（三）交回已取得的纸质准运证、运输容器证明原件。

说明：申请人委托代理人办理的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
保证声明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

授权委托书

我单位现委托 （身份证号： ；联系电话： ）为我单位合法授权/委托代理人，授权其代表我单位前来贵单位办理重点液态食品道路散装运输准运证□新办□延续□变更□注销 相关事宜。

代理人在办理上述事宜过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认，我单位将承担代理人行为的全部法律后果和法律责任。

授权期限： 年 月 日至 年 月 日

企业/单位盖章、法定代表人/负责人签字或个体户经营者签字：

日 期：